Till innehåll
Hoppa till innehåll

## Kapitel: Klinisk användning av blodkomponenter

#### Avsnitt: Patient Blood Management (PBM) Författare: Linda Bodecker Zingmark, Jens Kjeldsen-Kragh, Norbert Lubenow, Agneta Wikman

## 1 Syfte

Patient blood management (PBM) är ett multidisciplinärt, evidensbaserat tillvägagångssätt för att optimera vården av patienter som kan behöva blodtransfusion. Detta innebär implementering av genomtänkta transfusionsstrategier således att blodtransfusion ges på rätt indikation och att ej nödvändiga blodtransfusioner undviks. Enligt WHO finns ett brådskande behov att implementera PBM enligt deras policydokument (2021) [1]. Den medicinska ledningen på en klinik ansvarar för att det finns transfusionsriktlinjer och det är den behandlande läkaren som ansvarar för att de efterföljs. Transfusionsmedicins roll är att ge rådgivande information och påminna när brister i rutinerna upptäcks. Syftet med denna sammanställning är att förmedla kunskap om PBM till laboratorier med transfusionsmedicinsk verksamhet och ge underlag till att förbättra rutiner, till exempel via information i transfusionskommittéer.

## 2 Inledning

Blodtransfusion är en viktig behandling inom stora delar av sjukvården, akut livräddande vid blödning och som substitution vid blodbrist på grund av sjukdom eller cytostatikabehandling. Blodkomponenter ska ges enligt dokumenterade indikationer och riktlinjer med syfte att minska patienternas mortalitet, morbiditet och transfusionsrelaterade komplikationer.

I Sverige ges, av oklar anledning, fler erytrocyttransfusioner jämfört med andra länder med liknande hälso-och sjukvård. Nationella transfusionsriktlinjer i Sverige finns endast delvis [2,3,4] och indikationer för erytrocyttransfusion varierar kraftigt mellan både regioner, sjukhus och ordinerande läkare. De stora skillnaderna i blodförbrukningen mellan olika länder, sjukhus och avdelningar kan inte förklaras rationellt, men beror sannolikt på olika ”lokala traditioner”.

Det finns stöd för att ett restriktivt förhållningssätt till erytrocyttransfusioner inte ger sämre vårdresultat jämfört med en mer liberal hållning [6]. Att ge erytrocyttransfusioner på rätt indikation optimerar behandlingsresultat, bland annat genom att [7]:

1) reducera risken för transfusionskomplikationer,

2) reducera vårdtiden,

3) reducera belastningen för frivilliga blodgivare

4) reducera kostnader inom sjukvården

## 3 Rationell perioperativ transfusionsstrategi

Inför elektiva operationer är det viktigt att optimera patientens behandling så att risken för blödning, komplikationer och behovet av blodtransfusioner minimeras. De tre pelarna inom perioperativ kirurgi är ett strukturerat sätt att [5]: 1) optimera hematopoes, 2) minimera blödning och 3) optimera tolerans för anemi. För varje pelare finns olika åtgärder preoperativt, intraoperativt och postoperativt (Figur 1). Detta ansvar ligger primärt på den behandlande läkaren.

Figur 1. De tre pelarna inom perioperativ transfusionsstrategi [5]

### 3.1 Optimering av patienten inför operation

För att minska risken för komplikationer och behovet av erytrocyttransfusioner hos patienter som ska genomgå elektiv kirurgi är det viktigt att diagnostisera och behandla anemi i god tid innan operation. Uppskattningsvis 30% (5–75% beroende på diagnos) av patienter har en preoperativ anemi [8] enligt WHO:s definition av anemi; Hb <120g/L för kvinnor och för män <130 g/L. Inför operation används oftast Hb gräns 130g/L både för kvinnor och män. Vid konstaterad anemi ska ferritin med fullständigt järnstatus samt B12 och folat analyseras i första hand.

Den vanligaste orsaken till anemi är järnbrist. Som behandlingsindikation inför operation anges oftast ferritin <100 µg/L och transferrinmättnad <20% men gränserna kan skilja sig åt mellan olika patientgrupper [9]. Järnbrist i kombination med inflammation kan vara svår att diagnostisera, men normalt eller högt ferritin kombinerat med sänkt transferrinmättnad är indikation för järnbehandling. Vid konstaterad järnbrist inför en planerad operation ska patienten behandlas med järn, per oralt om det är mer än 4 veckor kvar till operation, eller intravenöst vid kortare tid. Det kan också finnas indikation för intravenös järnbehandling till de patienter som av olika anledningar har en inflammatorisk betingad blockad av järnupptag i tarmen [10]. Ibland kan det vara aktuellt att komplettera järnbehandling med erytropoietin [11,12].

Om en patient har multipla antikroppar mot erytrocytantigen och/eller en antikropp mot ett högfrekvent erytocytantigen kan det skapa problem vid erytrocyttransfusion. I dessa fall är det viktigt att det finns en kontakt mellan Transfusionsmedicin och patientansvarig läkare för att strategiskt optimera patienten innan ingreppet. I vissa fall kan autologtappning vara det bästa alternativet. Cellsaver bör användas när det är möjligt.

I icke blödande, hemodynamiskt stabila, patienter ska en utvärdering ske efter varje transfunderad erytrocytenhet. Transfusionsmedicin bör följa upp rutiner genom statistik över antal tillfällen där en respektive två enheter beställs/transfunderas per transfusionstillfälle. Det kan vara en kvalitetsindikator för avdelningens transfusionshantering, liksom uppföljning av transfusionsindikationer där det är möjligt.

Genom att optimera patientens status inför operation reduceras risken för blödning och därmed behovet för blodtransfusioner och samtidigt reduceras risken för immunisering och för potentiella transfusionskomplikationer.

## 4 Generella transfusionsgränser

Följande generella riktlinjer, från International Society of Blood Transfusion (ISBT), gäller vuxna patienter se tabell 1. Riktlinjer avseende transfusioner till barn och prematura finns från WHO samt från Vårdplaneringsgruppen för pediatrisk hematologi inom Barnläkarföreningen [13]. Det är viktigt att kliniken förankrar erytrocytbeställningen i god tid till nyfödda/prematura då det i vissa fall krävs bestrålade blodenheter som ibland måste skickas från större blodcentraler.

Ordinera en enhet erytrocyter i taget till en vuxen hemodynamiskt stabil patient. Kontrollera Hb-koncentrationen innan fler enheter ges. Uppskatta en Hb ökning av 10 g/L per transfunderad enhet hos en vuxen 60–80 kg.

Tabell 1 Generella transfusionsgränser-erytrocyter

Hb <70 g/L, hemodynamisk stabil patient Akut anemi. Använd Hb gräns 70 g/L och målvärde 70–90 g/L. Följ lokalt/specifikt protokoll för indikationer t.ex. post hjärtoperationer, traumatisk hjärnskada, akut cerebral ischemi. Hb ≤ 80 g/L, om patienten har kardiovaskulär sjukdom Använd Hb gräns 80 g/L och målvärde 80-100 g/L. Vid akut ischemisk hjärtsjukdom kan högre Hb gräns (90g/L) vara aktuell. Hb ≤ 70-≤ 80 g/L, onkologi/hematologipatienter under behandling Använd Hb gräns 70 eller 80 g/L initialt och justera individuellt. Kronisk transfusionsberoende anemi Transfundera för att upprätthålla tillräcklig Hb-koncentration för att förhindra symptom på anemi. Använd Hb gräns 70 eller 80 g/L initialt och justera vid behov. Patienter med kroniskt transfusionsbehov bör ha individuella transfusionsgränser beroende på ålder och tillstånd. Akut blodförlust Vid akut blodförlust med hemodynamisk instabilitet följ riktlinjer för behandling vid akut blödning. Blodbyte Se specifika transfusionsalgoritmer inom pediatrik/neonatalvård.

## 5. Uppföljning, utbildning, rådgivning och Transfusionskommittéer

### 5.1 Identifiering av potentiella problemområden – Betydelsen av statistik

Blodcentralerna för statistik över blodkonsumtionen och har möjlighet att jämföra olika avdelningar. Om det skulle förekomma skillnader i blodförbrukningen mellan avdelningar med samma patientgrupper är det viktigt att utreda vad som kan ligga bakom och om avdelningen följer riktlinjer i samband med erytrocyttransfusion. Om möjligt bör följsamhet till riktlinjer följas upp i kvalitetsstudier i samarbete mellan transfusionsmedicin och de kliniska avdelningarna. Dessa händelser bör tas upp i transfusionskommittén.

### 5.2 Utbildning och rådgivning

Det är viktigt att klinikerna med dess olika personalgrupper kontinuerligt uppdateras angående aktuella transfusionsstrategier. Transfusionsmedicin har en viktig roll i detta genom att bland annat anordna transfusionskommittéer.

För att kunna optimera och förbättra användningen av erytrocyter på klinikerna är det viktigt att det finns personal på plats som kan implementera nya riktlinjer och ansvara för att det praktiskt genomförs. Transfusionsmedicin ska stödja ett transfusionsintresse hos personal som arbetar patientnära. Ansvaret ligger på den patientansvariga läkaren som bör optimera patienten på bästa sätt i enighet med evidensbaserade riktlinjer med stöd från blodcentralen.

### 5.3 Transfusionskommitté

Enligt European Committee on Blood Transfusion 2020 [14] har sjukhusledningen en skyldighet att ge stöd och resurser till en transfusionskommitté på sjukhuset. I Transfusionskommitten bör representanter från transfusionsmedicin och från de kliniker som har en stor blodkonsumtion ingå. Man rekommenderar att både läkare, sjuksköterskor samt administrativ personal ingår. De uppgifter som transfusionskommittén ska arbeta med är:

- Definiera transfusionspolicy och anpassa dessa till lokala aktiviteter.

- Utföra regelbundna utvärderingar avseende blodtransfusioner.

- Utreda incidenter och eventuella biverkningar kopplade till transfusioner.

- Kommittén ska arbeta för att förebygga och förbättra transfusionsverksamheten om det finns behov av detta.

- Se till att all personal som arbetar med transfusioner får adekvat träning.

- Granskningssystem för att förbättra effektivitet och säkerheten kring blodtransfusioner.

## Litteratur

1. The urgent need to implement patient blood management: policy brief
   ISBN 978-92-4-003574-4 (electronic version)
   ISBN 978-92-4-003575-1 (print version)
   © World Health Organization 2021

2. Indikationer för erytrocyttransfusioner och perioperativ transfusionsstrategi, Sweba (www.sweba.se) 2021

3. Hemostas vid allvarlig blödning. (https://www.ssth.se/wp-content/uploads/2020/04/Hemostas-vid-allvarlig-bl%C3%B6dning-2020-V%C3%A5rdprogram.pdf)

4. Behandling med plasma och Solvent / detergent-behandlad plasma-behandlingsrekommendation, Läkemedelsverket, 2010.(https://www.lakemedelsverket.se/sv/behandling-och-forskrivning/behandlingsrekommendationer/sok-behandlingsrekommendationer/behandling-med-plasma-och-solventdetergent-behandlad-plasma--behandlingsrekommendation)

5. Wikman et al, Läkartidningen 2020:117:FSSU

6. Holst LB, Petersen MW, Haase N et al. Restrictive versus liberal transfusion strategy for red blood cell transfusion: systematic review of randomised trials with meta –analysis and trial sequential analysis.BMJ.2015;350:h1354

7. Althoff FC, Neb H Herrman E et al. Multimodal patient blood management program based on a three pillar strategy, Ann Surg.2019;269(5):794-804

8. Muñoz M et al. Pre-operative haemoglobin levels and iron status in a large multicentre cohort of patients undergoing major elective surgery. Anaesthesia, 2017;72(7):826-34
9. Begun S et al. Anemia of Inflammation with An Emphasis on Chronic Kidney Disease. Nutrients 2019 Oct; 11(10): 2424

10. Girelli et al. Modern iron replacement therapy: clinical and pathophysiological insight. Int J Hematol.2018;107(1);16-30

11. Biboulet P et al. Preoperative erythropoietin within a patient blood management program decreases both blood transfusion and postoperative anemia: a prospective observational study. Transfusion 2020;60:1732

12. Spahn DR et al. Effect of ultra-short-term treatment of patients with iron deficiency or anaemia undergoing cardiac surgery: a prospective randomised trial. Lancet 2019;393(10187):2201-2212.

13. Svenska barnläkarföreningen, Sektionen för pediatrisk,hematologi och onkologi. Vårdprogram VPH

14. European Committee (partial agreement) on blood transfusion (CD-P-PS), EDQM 20th edition,2020